医学论文心血管病:高血压管理指南的循证更新

2025年，国际心血管联盟、美国心脏病学会（ACC）与欧洲心脏病学会（ESC）相继更新高血压管理指南，新指南引入PREVENT风险计算器，强化早期干预，将血压≥130/80mmHg作为多数成人治疗阈值，并推荐单片复方制剂提高依从性，针对难治性高血压，强调筛查原发性醛固酮增多症；对妊娠期、慢性肾病等特殊人群制定个体化策略，指南明确反对依赖智能手表等无袖带设备测压，并细化家庭监测与多学科协作流程。

心血管病防治的新里程碑

2025年,美国心脏协会（AHA）与欧洲心脏病学会（ESC）同步发布高血压管理指南更新，标志着全球高血压防治进入精准化、个体化新阶段，AHA指南引入PREVENT风险计算器，将心血管、肾脏及代谢指标整合，实现风险分层管理；ESC指南新增“血压升高”类别，强调早期干预，本文系统梳理两大指南的核心更新，结合中国基层指南实践，探讨高血压管理从诊断标准、风险评估到治疗策略的循证医学进展，为临床实践提供科学依据。

高血压管理指南；循证更新；心血管病防治；风险分层；个体化治疗

高血压是心血管疾病（CVD）的首要可控危险因素，全球患者超10亿，2025年，AHA/ACC与ESC同步发布高血压管理指南更新，基于大规模随机对照试验（RCT）和真实世界数据，对诊断标准、风险评估、治疗目标及特殊人群管理进行重大调整，本文结合中国《国家基层高血压防治管理指南（2025版）》实践，系统分析高血压管理指南的循证更新及其临床意义。

诊断标准的争议与共识：从“二元论”到“连续风险”

1 AHA/ACC指南：维持130/80 mmHg阈值，强化风险驱动治疗

2025年AHA/ACC指南延续2017年标准，将高血压定义为≥130/80 mmHg，并进一步细分血压类别：

• 正常血压：<120/80 mmHg
• 血压升高：120-129/<80 mmHg
• 1级高血压：130-139/80-89 mmHg
• 2级高血压：≥140/90 mmHg

该分类基于SPRINT研究等证据,显示收缩压降至120 mmHg以下可显著降低CVD事件风险，指南强调，治疗决策需结合10年CVD风险（PREVENT模型评估），而非单纯依赖血压数值，1级高血压患者若10年风险≥7.5%，需立即启动药物+生活方式干预；风险<7.5%者，优先3-6个月生活方式调整，无效后再用药。

2 ESC指南：新增“血压升高”类别，推动早期干预

2024年ESC指南将血压分为三类：

• 血压不升高：<120/70 mmHg
• 血压升高：120-139/70-89 mmHg
• 高血压：≥140/90 mmHg

ESC指南指出,血压升高人群虽未达高血压诊断标准，但10年CVD风险已显著增加（尤其合并糖尿病、CKD或HMOD者），BPLTTC荟萃分析显示，血压每降低5 mmHg，CVD风险下降约10%，ESC推荐对血压升高且10年风险≥10%者启动药物干预，体现“预防为主”理念。

3 中国基层指南：诊室与诊室外血压的整合

中国《国家基层高血压防治管理指南（2025版）》明确诊室血压≥140/90 mmHg为高血压诊断标准，但强调诊室外血压（家庭血压≥135/85 mmHg或动态血压日间平均≥130/80 mmHg）的重要性，该标准基于中国人群研究，显示家庭血压监测可减少白大衣效应，提高诊断准确性，指南要求基层医疗机构配备验证合格的血压计，并规范测量流程（如连续5-7天早晚测量，取平均值）。

风险评估工具的革新：从ASCVD到PREVENT

1 PREVENT模型：整合多维度指标的精准预测

AHA/ACC指南弃用传统ASCVD风险评分，引入PREVENT模型，该模型纳入年龄、性别、种族、血压、血脂、血糖、肾功能（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）及社会决定因素指数（SDI），可预测30-79岁人群10年CVD风险，一名50岁男性，血压135/85 mmHg，eGFR 60 mL/min/1.73 m²，ACR 30 mg/g，PREVENT评估10年风险为12%，需立即启动药物干预。

2 诊室外血压监测：金标准的确立

ESC指南强调诊室外血压（家庭或动态血压）在确诊高血压中的核心地位，研究显示，诊室血压特异性低于动态血压，仅依赖诊室测量可能导致误诊，中国基层指南要求对初诊血压160-179/100-109 mmHg者，1个月内通过诊室外测量确认；血压≥180/110 mmHg者，需立即评估高血压急症。

3 生物标志物与影像学辅助风险分层

对于风险不确定的血压升高患者,ESC指南推荐使用冠状动脉钙化评分（CAC）、颈动脉斑块超声、高敏肌钙蛋白（hs-cTnI）或B型利钠肽（BNP）进一步分层，CAC评分>100可上调患者风险类别，指导更积极的治疗。

治疗策略的优化：从“一刀切”到个体化

1 降压目标：分层管理，严格控压

• 一般患者：AHA/ACC指南推荐所有成人血压<130/80 mmHg；ESC指南建议耐受者收缩压120-129 mmHg。
• 特殊人群：
  • 糖尿病患者：合并CKD（eGFR<60或ACR≥30）者，优先使用ACEI/ARB。
  • 慢性肾病患者：eGFR<60且ACR≥30者，ACEI/ARB可降低心血管事件风险30%。
  • 老年人：≥80岁患者目标<140/90 mmHg，能耐受者可降至<130/80 mmHg。
  • 妊娠期高血压：收缩压≥160或舒张压≥110 mmHg者，30-60分钟内降压至<160/110 mmHg；慢性高血压孕妇目标<140/90 mmHg。

2 药物选择：联合治疗与复方制剂

• 一线药物：噻嗪类利尿剂（氯噻酮优于氢氯噻嗪）、CCB（氨氯地平）、ACEI/ARB。
• 联合策略：2级高血压（≥140/90 mmHg）或血压高于目标20/10 mmHg者，首选单片复方制剂（如ACEI+利尿剂或ARB+CCB），可提高依从性并缩短达标时间。
• 难治性高血压：筛查原发性醛固酮增多症（无论是否低钾），并评估继发性病因（如睡眠呼吸暂停、肾动脉狭窄）。

3 生活方式干预：从辅助到基础

两大指南均强调生活方式干预的核心地位：

• 限盐增钾：每日钠摄入<2.3 g，钾摄入≥4.7 g（如使用钾盐替代品）。
• DASH饮食：富含水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品，减少饱和脂肪和胆固醇。
• 运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走）或75分钟高强度运动。
• 减重：BMI控制在18.5-24.9 kg/m²，腰围男性<90 cm、女性<85 cm。

特殊人群管理：精准施策，降低风险

1 急性脑出血：快速控压，避免波动

AHA指南推荐,急性自发性脑出血且收缩压150-220 mmHg者，立即降至130-140 mmHg并维持7天，可改善功能结局；若收缩压<130 mmHg，需停用降压药，研究显示，过度降压可能导致脑缺血，而血压波动>20 mmHg与不良预后相关。

2 肾去交感神经术（RDN）：严格评估，共享决策

对于难治性高血压患者,AHA指南要求由多学科团队评估RDN适应症，并在共同决策中讨论手术风险与获益，RDN适用于药物依从性差或无法耐受药物者，但需排除继发性高血压。

3 认知功能保护：严格控压，延缓痴呆

SPRINT-MIND研究显示，收缩压<120 mmHg可降低轻度认知障碍（